Октябрьский районный суд г. Белгорода

г. Белгород, ул. Сумская, д. 76 «А»

от _________________________________

___________________________________

(ФИО, процессуальное положение)

Телефон____________________________

Заявление

о выдаче справки для возврата государственной пошлины

Прошу в соответствии со ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации выдать мне справку для возврата государственной пошлины, а также оригиналы платежного документа (чеков-ордера/платежного поручения) на сумму ___________ рублей по гражданскому делу
№ __________________

в связи с тем, что (нужное подчеркнуть):

1) государственная пошлина уплачена в большем размере;

2) заявление, жалоба или иное обращение возвращено или отказано в их принятии;

3) производство по делу прекращено или исковое заявление (заявление) оставлено судом без рассмотрения;

4) отпали основания для обращения в суд

5) иные основания (указать какие)____________________________________

__________________________________________________________________

Подпись/ФИО (расшифровать):

«___»__________________202__ года